经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏移植手术抗血小板治疗的困惑与思考

1中所国医学一个科学院，北京协和医学院，国家冠心病病中所心，阜外病房一个科 100037；2中所南大学湘雅二病房一个科，长沙 410011；3南京医一个科大学第一附属病房一个科 210029；4佛罗里达大学附属Shands病房一个科，朱利安佩里 32608，加拿大

世界性学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮高血压介入施用（percutaneous coronary intervention, PCI）能迅速必要地克服高血压窄小的方面关键问题，有所改善症状，已成为施用高血压粥样硬化性肺部病的举足轻重暴力手段。这些PCI患儿大部份无需移除把手，并在法术后同样顺利完成防冠状动脉施用。据统计，有约1/5的PCI患儿也许能够在法术后两年末给与非肺部麻醉 。此时，施用他的团队将陷于两难抉择：一各个方面，如果暂时中止防冠状动脉施用，裹麻醉期把手内冠状动脉过渡到和冠心病妨碍政治事件的不确定性下降时；另一各个方面，之前顺利完成防冠状动脉施用，要陷于麻醉中风下降时等关键问题，在某些麻醉（如神经外一个科麻醉）甚至也许有可能。这些给与防冠状动脉施用的患儿在顺利完成其他非肺部麻醉时如何制订防凝管理等一系列关键问题给精神一个科带给巨大面对，本文从表列几个各个方面顺利完成综述。

1 把手内冠状动脉过渡到

把手内冠状动脉过渡到是一种非常情况严重的中风，可造成高血压阻碍，患儿可显现肺水肿、心悸、心力衰竭、急性高血压中心等征甚至死亡者等详见现。根据冠状动脉过渡到整整相同，把手内冠状动脉过渡到可分为急性（把手移除后24 h内）、亚急性（把手移除后30 d内）、早期（把手移除后1年）和极早期（把手移除后1年以上）两大类。对于纤金属在把手而言，把手内冠状动脉过渡到通常为急性，多发于移除后24~48 h ；而对于药剂除掉把手而言，把手内冠状动脉过渡到多为亚急性，少数为早期或极早期 。总体而言，大多数把手内冠状动脉为急性或亚急性，把手内冠状动脉过渡到的感染率在1年末达为1%，1年后每年感染率达0.2%，其选取性大多与表列几个各个方面有关：① 与麻醉方面的促冠状动脉过渡到及促炎精神状态；② 把手拢缔组成员织布满不全然；③ 防冠状动脉施用中所断；④ 急性高血压中心等征的不良影响；⑤ 麻醉操控不良影响 。

2 防冠状动脉及防凝施用的常施用物

高血压粥样硬化性肺部病患儿PCI后多顺利完成速射炮防冠状动脉施用（dual antiplatelet therapy, DAPT），都有高血压、P2Y12抗原阿司匹林、冠状动脉小分子Ⅱb/Ⅲa抗原抑本品等药剂。关于防冠状动脉施用的研究课题源于至1977年，研究课题者运最简单法术前高血压共同法术后华法林的克服设计方案 。部份患儿在速射炮的基础上可升级为亦同防冠状动脉施用。与DAPT来得，亦同防冠状动脉施用可降偏高把手内冠状动脉过渡到可能性，但中风政治事件感染率也许下降时，能够加以慎重考虑 。常见的防冠状动脉和防凝药剂都有表列几类（详见1）。

2.1 防冠状动脉药剂

2.1.1 非甾体类防炎药

非甾体类防炎药，如高血压，起初是针灸会用的解热利尿剂，后来辨认出高血压能诱发的环氧化蛋白酶底物，造成了的环氧化蛋白酶失活，有着防冠状动脉汇聚的效用。常最简单心脑心肌疟疾的一级预防和二级预防，是现在DAPT中所的主要施用。

2.1.2 P2Y12抗原阿司匹林

P2Y12抗原阿司匹林是DAPT中所的举足轻重药剂，主要都有锂并类和非锂并类。主要选取性是诱发肌醇腺苷与冠状动脉抗原为基础，诱发肌醇腺苷内皮细胞的小分子Ⅱb/Ⅲa核糖体的活化，从而达到诱发冠状动脉聚集地的效用。其中所，锂并类代详见药剂有氟联赛杯格杜、普拉格杜、噻氟匹定；非锂并类代详见药剂有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 冠状动脉小分子Ⅱb/Ⅲa抗原抑本品

这类药剂可与冠状动脉详见面的小分子Ⅱb/Ⅲa抗原为基础，受阻纤维蛋白原、VWD肽链和其他有黏性的分子可与受点为基础，从而达到诱发冠状动脉聚集地，防止冠状动脉过渡到的旨在。代详见药剂有依替巴肽、替罗非两班、阿昔单防等。

2.1.4 冠状动脉乙酸二酯蛋白酶Ⅲ抑本品

此类药剂可诱发冠状动脉内乙酸二酯蛋白酶的活性，下降时冠状动脉的环乙酸腺苷浓度，诱发冠状动脉聚集地和释放催化，把握防冠状动脉效用。代详见药剂格特他唑。

2.2 防凝药剂

除上述防冠状动脉施用药剂外，少数PCI患儿能够在防冠状动脉施用的基础上运最简单防凝药。如拆分瓣膜病，移除金属在瓣膜能够同时运最简单华法林等抗氧化剂K拮防剂；若拆分心律不整，无需运最简单达比加群等非抗氧化剂K拮防剂；部份PCI患儿裹麻醉期还能够运最简单代谢物本品或其他窄效药剂顺利完成人口为129人施用；部份儿一个科领域新型防凝药剂等。这些下降时了裹麻醉期管理的多样性，精神一个科无需掌握相同药剂的特点，以满足精准化管理的能够。

2.2.1 抗氧化剂K拮防剂

抗氧化剂K拮防剂通过诱发抗氧化剂K在肾脏还原人体内肽链Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ把握防凝效用，对已经还原的人体内肽链无同样诱发效用，能够等这些肽链在体内消耗掉后才能把握防凝效用，故宿醉较慢，戒断后持续整整很短。代详见药剂有华法林、苯丙酮类、醋硝酮类等。

2.2.2 非抗氧化剂K拮防剂类低mg防凝剂

这类药剂是近年来较为新型的低mg防凝剂，在急性高血压中心等征患儿可最简单给与PCI后的心律不整施用。代详见药剂有达比加群、阿哌沙两班、利伐沙两班、比伐卢定等。达比加群与人体内蛋白酶的纤维蛋白特异肽链为基础，阻止纤维蛋白原乙烯为纤维蛋白，受阻了人体内大峡谷闭环催化及冠状动脉过渡到。比伐卢定通过与人体内蛋白酶催化肽链及阴离子外为基础肽链牵涉到选择性为基础，同样诱发人体内蛋白酶的活性，从而达到防凝效用，其效用参量。

2.2.3 Xa肽链抑本品

该类药剂分为Xa肽链同样抑本品（代详见药剂利伐沙两班、阿哌沙两班、依度沙两班）和间接抑本品（代详见药剂磺达肾脏癸）两大类。其中所，Xa肽链同样抑本品利伐沙两班诱发Xa内皮细胞的人体内蛋白酶原转换成为人体内蛋白酶的操控过程，从而把握防凝效用，对冠状动脉聚集地没有同样效用。Xa肽链间接抑本品磺达肾脏癸通过选取性与防人体内蛋白酶Ⅲ参量为基础，产生构象转变，可诱发Xa肽链活性，阻碍人体内闭环催化，从而诱发人体内蛋白酶过渡到和冠状动脉下降时。

2.2.4 除此以外代谢物和偏高分子可代谢物

代谢物的防凝效用主要有表列三各个方面：首先强化防人体内蛋白酶Ⅲ与人体内蛋白酶的吸引力，迅速人体内蛋白酶失活；其次诱发冠状动脉的聚集地黏附；再继续次刺激心肌拢缔组成员织细胞释放防凝和纤溶气态。

3 必要性及确保性

把手内冠状动脉过渡到是把手移除法术后情况严重的中风，可造成了ST段抬高型心力衰竭甚至死亡者。而运最简单高血压和P2Y12抗原阿司匹林顺利完成DAPT可很大降偏高把手内冠状动脉过渡到不确定性。研究课题猜测高血压对多种心脑心肌性疟疾（都有高血压粥样硬化性肺部病、窄暂性脑缺血发作、脑卒中所等）有着一级预防和二级预防效用。一项划入376亦然的随机双盲相符合飞行测试研究课题了高血压或高血压共同双嘧达利对比安慰剂的针灸效果，拢果声称高血压能很大下降法术后心力衰竭的感染率 。另一项研究课题对比了PCI患儿运最简单和未有运最简单高血压的肾功用，拢果声称运最简单高血压患儿的住院病死率和脑卒中所感染率降偏高 。关于P2Y12抗原阿司匹林，一般选取氟联赛杯格杜与高血压联用。一项随机双盲相符合研究课题划入1 020亦然唯高血压把手移除法术患儿，对比高血压共同氟联赛杯格杜或噻氟匹定的确保性，拢果声称氟联赛杯格杜组成员的妨碍政治事件（都有大中风、冠状动脉下降、中所性炎症下降等）感染率很大偏高于噻氟匹定组成员 。

反之，如果在高血压把手移除患儿提早撤除DAPT中所的一种或两种药剂，把手内冠状动脉的感染率下降时。有研究课题划入5 018亦然把手移除患儿，拢果声称与持续DAPT组成员来得，中所断施用组成员的冠心病妨碍政治事件感染率很大下降时 。

4 防冠状动脉施用期限内

科学界关于DAPT期限内的争论一直共存。有研究课题声称与12个同年施用来得，6个同年施用在主要起点政治事件（死亡者、心力衰竭、把手内冠状动脉等）各个方面相异没有生物学内涵 ；外研究课题显然6~12个同年的施用也许是前提的，患儿不曾有从愈来愈曾一度的施用中所来得受惠 ；还有研究课题显然与12个同年的DAPT来得，30个同年的DAPT在把手内冠状动脉、主要妨碍冠心病政治事件、脑心肌政治事件等各个方面有着占优势 ；甚至有研究课题显然部份患儿也许能够愈来愈以致于乃至终生DAPT 。随着新型防冠状动脉药剂和新药剂涂层把手的再版，PCI法术后的最佳防冠状动脉施用期限内也在不断愈来愈新。

4.1 纤金属在把手

加拿大肺部病物理学会/加拿大肺部总会的简介援引，在稳固性缺血性肺部病患儿，引荐纤金属在把手移除后不应数顺利完成1个同年DAPT，且中风不确定性不高和DAPT后无来得中风的患儿，缩减DAPT期限内是确实的 。

4.2 药剂除掉把手

国家肺部病物理学会简介引荐药剂除掉把手移除后拒绝接受6~12个同年的DAPT，加拿大肺部病物理学会/加拿大肺部总会则引荐药剂除掉把手移除后顺利完成12个同年的DAPT 。在针灸实际领域中所，药剂除掉把手移除患儿不应数制订6个同年以上的DAPT。但是以致于DAPT会造成了中风不确定性下降时，进而造成了患儿病死率下降时，故针灸上积极参与了多项随机相符合针灸研究课题，以聚焦药剂除掉把手移除后DAPT最佳期限内。2014年，有研究课题划入9 961亦然患儿，聚焦了药剂除掉把手的DAPT期限内，拢果声称，与12个同年的DAPT来得，30个同年的DAPT能降偏高把手内冠状动脉、情况严重妨碍心脑心肌政治事件和心力衰竭的感染率 。但是随着第二代药剂除掉把手的领域，有研究课题划入3 119亦然移除药剂除掉把手的患儿，对比3个同年和12个同年DAPT的效果，拢果声称3个同年DAPT有着一定占优势，两者主要起点政治事件（全因感染率、心力衰竭、卒中所和大中风）的感染率相异无生物学内涵，把手内冠状动脉过渡到的不确定性相异也无生物学内涵，对于第二代药剂除掉把手，法术后窄期DAPT确保必要，相当下降时冠心病妨碍政治事件的感染率 。

4.3 住院治疗麻醉

对于急性高血压中心等征患儿，即使领域纤金属在把手，其DAPT也要延续到法术后12 个同年；而使施用物除掉把手的患儿，除非情况严重中风，否则数无需领域12个同年DAPT ，此时，若因麻醉能够提早撤除防冠状动脉施用，也许会引来把手内冠状动脉过渡到，从而造成了心力衰竭，其病死率为50%或愈来愈高。因此国家和加拿大的简介引荐对急性高血压中心等征患儿顺利完成12个同年以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳期限内仍共存疑问，但现在有关研究课题主要分窄期施用（3个同年或6个同年）和曾一度施用（12个同年或愈来愈长）两大类。为了愈来愈好地决策施用期限内，ESC2017年关于DAPT的简介愈来愈新中所引荐运最简单PRECISE‑DAPT和DAPT分数该系统（详见2）。运最简单PRECISE‑DAPT分数该系统时，按照图1中所各针灸衡量画划线拒绝接受前提平均分，减去得总分。若得分

5 中风

在DAPT操控过程中所，众所周知的中风就是中风。其牵涉到频率和情况严重性在一定程度上与防凝施用的低压及患儿的机体催化有关。患儿的危险状况都有：年龄≥65岁，既往有中风史、高血压等。除了麻醉方面的中风，与精神一个科操控都和的椎管内中风或深静脉穿刺血肿，多半可引来情况严重中风。比如说，椎管内不不应制订于给与DAPT的患儿，诱因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等操控下降时中风或血肿的不确定性 。确无需顺利完成椎管内，不应经施用他的团队审慎衡量，选取确实的戒断及人口为129人施用克服设计方案，以策确保。另一个举足轻重中风是冠状动脉过渡到，都有把手内冠状动脉、心力衰竭、脑卒中所等。患儿高危状况都有：糖尿病、慢性肾病、把手内冠状动脉史、脑卒中所史、多样多支病变、急性高血压中心等征等。上述PCI患儿在给与外一个科麻醉时能够衡量中风及冠状动脉过渡到不确定性，根据麻醉各种型式、危险状况、确实住院治疗等持续性，调整防冠状动脉施用克服设计方案。

6 裹麻醉期防凝药的撤除及人口为129人管理

比如说，DAPT可在裹麻醉期确保运最简单，但针对某些中风不确定性高于把手内冠状动脉过渡到不确定性的麻醉（如麻醉、妇产一个科麻醉、神经外一个科麻醉等），能够窄期暂时中止DAPT，改用其他方法防凝。总体而言，非肺部麻醉的中风不确定性可分为极高危、高危、中所危、偏高危、极偏高危五类（详见3），裹麻醉期无需根据相同非肺部麻醉中风不确定性，实施前提戒断或人口为129人施用设计方案 。

6.1 心肌类麻醉

高血压把手移除患儿给与心肌类麻醉时确实中所断DAPT陷于一系列面对，恐怕主要称做防冠状动脉药剂下降时中风不确定性。但有研究课题声称在肩部动脉内膜剥脱法术患儿，法术前运最简单高血压能降偏高脑卒中所不确定性 。加拿大神经病学物理学会和加拿大胸一个科精神一个科物理学会的简介引荐在肩部动脉内膜剥脱法术患儿运最简单高血压。若患儿对高血压过敏，最简单氟联赛杯格杜替代。若患儿其他躯干有动脉粥样硬化淡褐色，可运最简单其他药剂或共同施用顺利完成冠心病政治事件的二级预防，此时不应根据DAPT或亦同施用适不应证提议运最简单何种药剂 。

6.2 神经外一个科麻醉

在某些神经外一个科麻醉中所，一旦中风可造成了同样原因必然，如颅内压下降时、颅内血肿、脑水肿、中所枢性呼吸循的环衰竭、病症针灸危象等，故除非麻醉中风不确定性极小，一般高血压和P2Y12抗原拮防剂（氟联赛杯格杜）都撤除。防冠状动脉药剂确实会下降时脑中风感染率，造成了血肿进一步下降时，进而不良影响患儿肾功用尚存疑问：有研究课题声称防冠状动脉施用脑中风的感染率下降时5倍，还有研究课题声称防冠状动脉施用不不良影响脑中风患儿的肾功用 。故仍无需提高效率的循证医学证据来他的学生此类患儿的防凝管理。对于参量性防冠状动脉药剂，一般戒断3~5个同位素方可；对于不参量性防冠状动脉药剂，冠状动脉功用的回复无需回头新生冠状动脉进入外周血中所，故整整很短，可以输注冠状动脉以有所改善其功用。至于防冠状动脉施用何时回复无需针对患儿把手移除持续性提议，如果脑中风患儿未有完最窄口服的防冠状动脉施用（如把手移除在6个同年末），建言法术后根据影像学检查确定血肿稳固后尽早回复，最晚切勿最少1周。如果脑中风牵涉到时同步进行最窄口服防冠状动脉施用，法术后防冠状动脉施用的回复可以前提延后，但也切勿最少2周。

6.3 妇产一个科麻醉

妇产一个科麻醉依据躯干及法术式相同中风不确定性也略有不同。以溃疡麻醉为亦然，其中风不确定性相对较偏高，正因如此，对于给与DAPT患儿，也不应考虑推延麻醉至最窄DAPT生命期落幕。2012年加拿大胸一个科精神一个科物理学会的简介引荐，对于假给与溃疡麻醉的患儿，如果法术前低mg高血压，裹麻醉期可之前领域；对于曾一度运最简单氟联赛杯格杜等防冠状动脉药剂的患儿，戒断后把手内冠状动脉和急性冠心病政治事件不确定性下降时，能够针对麻醉躯干、麻醉中风不确定性、冠状动脉过渡到不确定性等状况顺利完成中心等考虑 。

6.4 口腔一个科麻醉

大多数给与口腔麻醉的患儿可确保领域高血压，可在裹麻醉期之前运最简单。早先有研究课题声称口腔小麻醉在裹麻醉期之前DAPT中风可控，引荐之前防冠状动脉施用 。如果麻醉区域很大，中风不确定性高，精神一个科无需请注意中风也许给呼吸道管理带给的面对，此时建言医护他的团队共同辩论患儿的施用克服设计方案。

6.5 其他非肺部麻醉

对于其他非肺部麻醉，能够根据患儿中风、人体内不确定性选取前提的防凝克服设计方案。建言此类患儿在完成最窄的DAPT后再继续顺利完成非肺部择期麻醉。概要详见3，如果患儿麻醉中风的不确定性较高，引荐对纤金属在把手移除者制订数4~6周的DAPT，而药剂除掉把手则能够数6个同年施用；如果患儿麻醉中风的不确定性较偏高，不管把手的型式如何，一般建言顺利完成12个同年的DAPT。

6.6 住院治疗麻醉

住院治疗麻醉都不应视为中风高危麻醉，如果患儿DAPT最窄口服（金属在纤把手4~6周、药剂除掉把手6个同年）不曾有落幕，那么能够对之前或暂时中止防冠状动脉施用的不确定性/受惠顺利完成衡量，如果患儿戒断整整未有达到上述引荐标准化，也许能够在戒断的同时输注冠状动脉，以预防法术后大中风等中风 。

6.7 戒断整整及人口为129人管理

施用他的团队经过辩论，如显然患儿法术前能够暂时中止某些防冠状动脉药剂，具体戒断整整如下：① 高血压一般法术前5~7 d戒断。② 氟联赛杯格杜一般法术前5 d戒断，普拉格杜一般法术前7 d戒断，替格瑞洛一般法术前2~3 d撤除 。如法术前氟联赛杯格杜已撤除，不应在麻醉落幕后尽早回复运最简单。如果法术后中风已暂时中止，可尽早拒绝接受300 mg超重mg的氟联赛杯格杜。在患儿共存把手内冠状动脉过渡到等高危不确定性时，有研究课题引荐法术后超重600 mg氟联赛杯格杜，以缩窄宿醉整整 。③ 以替罗非两班为代详见的冠状动脉小分子Ⅱb/Ⅲa抗原抑本品同位素窄（1.5~2.0 h），故戒断整整较窄。有研究课题撤除氟联赛杯格杜后选取替罗非两班顺利完成人口为129人施用，但因没有拮防剂也要请注意中风下降时的不确定性 。④ 以格特他唑为代详见的的环乙酸腺苷乙酸二酯蛋白酶选择性抑本品，参量性诱发冠状动脉聚集地，同位素达为21 h，可法术前3~5 d开始撤除。⑤ 防冠状动脉施用人口为129人设计方案。2018年，国外有学者就高血压把手移除患儿给与非肺部麻醉时顺利完成DAPT的人口为129人管理顺利完成该系统评价 ，在划入的研究课题中所，人口为129人施用的克服设计方案各有相同，都有戒断马上、人口为129人施用小时、法术前住院整整等。其中所人口为129人运最简单的药剂都有：冠状动脉小分子Ⅱb/Ⅲa抗原抑本品、偏高分子可代谢物、除此以外代谢物。基于研究课题较小的样本量和研究课题型式（多为回顾性研究课题）受限制，作者显然研究课题的证据密度级别极偏高。除上述国外学者的华盛顿邮报，国内长海病房也有学者顺利完成如下引荐 ：人口为129人设计方案1，法术前5~7 d撤除DAPT（高血压和氟联赛杯格杜），选取偏高分子可代谢物顺利完成人口为129人施用（皮射，2次/d），法术晨撤除偏高分子可代谢物。法术后若无各种因素中风，可于当日唯代谢物防凝，或法术后2~3 d领域偏高分子可代谢物防凝。DAPT的回复马上一般回头患儿能低mg药剂时开始，逐步加量，最后撤除代谢物或偏高分子可代谢物。人口为129人设计方案2，法术前5~7 d撤除DAPT（高血压和氟联赛杯格杜），选取格特他唑顺利完成人口为129人施用（100 mg低mg，2次/d），至法术前2 d，同时加用偏高分子可代谢物（同样mg皮射，2次/d），法术前12 h戒断。法术后若无来得各种因素中风，可于法术后24 h回复偏高分子可代谢物施用，24~48 h回复氟联赛杯格杜低mg，72 h回复高血压低mg。

总之，由于患儿麻醉型式、已施唯DAPT持续性、中风不确定性等状况不一而同，能够依此持续性监测患儿的世界性标准化化对数、人体内蛋白酶原整整、活化部份人体内蛋白酶原整整、人体内蛋白酶整整、冠状动脉枪意图等衡量，中心等判定患儿的冠状动脉功用和人体内精神状态，由此实施个体化人口为129人克服设计方案。

7 总 拢

PCI患儿如果给与择期非肺部麻醉，引荐根据把手型式完成最窄DAPT后再继续顺利完成择期麻醉。对于纤金属在把手，其最窄速射炮防冠状动脉口服为4~6周，对于药剂除掉把手，最窄口服为6个同年。如果施用他的团队经过衡量非肺部麻醉的中风不确定性过大，能够戒断，可按照前提的设计方案撤除防冠状动脉施用的方面药剂，并顺利完成前提的人口为129人施用，法术后择机回复DAPT。